[복지공부] 복지제도 - 본인부담상한제

오늘은 우리가 잘모르는, 들으면 생소한 "본인부담상한제"에 대해  알아보겠습니다.

 

 

본인부담상한제란?

 

본인부담상한제는 한마디로 "개인이 1년 동안 병원비를 너무 많이 냈다면, 넘친 금액을 돌려주는 제도"입니다.

우리가 병원에 가면 건강보험이 대부분을 내주지만, 일부는 본인이 내야 하잖아요?

그런데 만약 1년 동안 병원에 자주 가거나 큰 수술을 받아서 본인이 낸 병원비가 정말 많아진다면?

국가에서 "이 정도면 너무 많이 부담하셨네요!"라며 일정 금액을 넘어선 부분을 돌려주는 겁니다.

 

이렇게 돌려주는 기준이 마련된것이 바로 본인부담상한제입니다.

말그대로 본인 부담에 대한 금액에 상한선을 마련해서 그 상한선을 초괗하면 정부에서 비용을 돌려준다는 의미입니다.

 

그럼 2025년 본인부담상한액 기준을 볼까요?
참고로 아래표에 나와있는 소득분위의 경우 건강보험료 납부 기준으로 자동산정 되기 때문에 필요하다면 아래 방법으로 확인 가능합니다.

1. 국민건강보험공단 홈페이지 로그인 후 [보험료 조회/납부] 메뉴에서 확인가능

2. The건강보험 앱 이용

3. 1577-1000 전화문의

 

※ 요양병원 120일 이하 입원

소득분위	상한액	비고
1분위 (소득 가장 낮음)	89만원
2~3분위	110만원
4~5분위	170만원
6~7분위	320만원
8분위	437만원
9분위	525만원
10분위 (소득 가장 높음)	826만원

 

 

※ 요양병원 120일 초과 입원

소득분위	상한액	비고
1분위	141만원
2~3분위	178만원
4~5분위	240만원
6~7분위	396만원
8분위	569만원
9분위	684만원
10분위	1,074만원

 

 

어떤 의료비가 포함되고 제외되나?

 

"건강보험이 적용되는 항목" 중 내가 낸 돈만 계산됩니다!

 

✅ 본인부담상한제에 포함되는 항목

• 건강보험이 적용되는 진료비 중 본인이 낸 금액
• 입원비, 수술비, 검사비 등 급여 항목의 본인부담금
• 약국에서 처방받은 약값 중 본인부담금

❌ 본인부담상한제에서 제외되는 항목

• 비급여 항목: 간병비, 상급병실료(1인실 등), MRI 일부 비용
• 전액 본인부담 항목: 건강보험이 전혀 적용되지 않는 진료
• 선별급여: 예비 급여로 본인부담률이 높은 항목
• 2~3인실 입원료
• 추나요법(한방) 일부
• 임플란트 본인부담금 일부

 

환급방법

 

환급방법은 사전급여와 사후환급으로 나눌 수 있습니다. 

 

	사전급여	사후환급
언제	같은병원을 통해 병원비가 본인부담상한액을 초과할때	여러병원을 다니고 있고 관련 비용을 합산해서 병원비가 본인부담상한액을 초과할때
어떻게	병원에서 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해 건강보험공단에 청구, 환자는 별도 신청없이 본인부담상한액까지의 금액만 지불하면 됨.	국민건강보험공단에서 병원비 확인 후 병원비 사용이 있었던 년도 이후 8월에 안내문을 통해 신청독려 ※ 건강보험료를 자동이체로 납부하시는 분들은 자동으로 입금될 수 있음.

 

 

문의사항

 

국민건강보험공단 대표번호

1577-1000